Неудовлетворенные пациенты после пластики лица и шеи – интервью со мной

В личной жизни у меня было важное достижение в августе: я совершила восхождение на Эльбрус без кислородной поддержки и вышла на профессиональные веса в тяжелой атлетике. Я поддерживаю форму, и веса стали более серьезными и профессиональными, которые регламентируют уже выступать на соревнованиях.

К восхождению я готовилась около двух месяцев, пила определенные препараты, для того чтобы они интенсивно насыщали мою кровь, мои органы кислородом; была физическая нагрузка с тренером 3 раза в неделю, имитация этой высоты и нехватки кислорода. Удачно все получилось, без травм, все хорошо, и сейчас нужно ставить новые цели.

Все вместе с подготовкой и акклиматизацией все заняло 3 недели. Первая неделя – это акклиматизация, то есть привыкание к той или иной высоте. Вторая неделя – это само восхождение. Третья неделя – это реабилитация после восхождения и снова акклиматизация.

Когда вы решаетесь идти на пластическую операцию, то уже абсолютно уверены, что результат будет наилучшим. Но необходимо понимать, что есть определенные риски, любая пластическая операция с ними сопряжена; и даже ваше отношение к операции, ваши намерения, цели и отношение к операции в режиме реабилитации играют важную роль, не меньше, чем опыт и квалификация хирурга. Есть 5 параметров, которые влияют: это ваша физическая форма, общее состояние здоровья, качество вашей кожи, целеполагания (намерения к этой операции) и выбор хирурга.

Очень просто. Пациент, идя к хирургу, должен понимать, что он хочет получить, что он сможет получить и что он не получит. Если он понимает, и хирург говорит, что вот это возможно, а это нет, и если у него адекватное отношение к тому, что говорит врач, он получает то, что хотел; а если его целеполагания и действительность не сопоставляются, конечно, он будет неудовлетворенным и разочарованным пациентом, то есть нет коннекта и взаимопонимания между врачом и пациентом.

Пациент должен понимать и видеть работу до и после конкретно той операции, которая ему интересна. Если мы говорим о подтяжке лица и шеи, он должен находить в портфолио хирурга именно эти работы, и, если он идет на лицо и шею, то хирург должен специализироваться на этой области. Невозможно делать и герниопластику, и пластику лица, и абдоминопластику – я в это не верю. Хирург должен быть специализирован в одной области.

Начнем с обоснованных, потом я перейду к теме капризных пациентов и как мы им отказываем в проведении операции.

При пластической операции, отправная точка – это физическая составляющая пациента. Если мы говорим о нижней части лица, нужно учитывать анатомию, например, положение языка, форму языка, потому что все это дает второй подбородок; не только жир на подчелюстной области дает его, важно понимать ход мышц.

Об этом я и говорю, нужно понимать физическое состояние пациента, его анатомию, то есть мы учитываем положение языка, все глубокие структуры мышц шеи, как идут волокна этой мышцы. Потому что жир проседает под этой мышцей и над мышцей, и когда это все расслабляется или волокна идут ближе к латеральным (боковым отделам), то жир виден, и это все формирует второй подбородок. Поэтому анатомию важно учитывать, также важно учитывать качество кожи пациента, уровень тургора, дряблости, уровень сокращения, и, если мы поработаем, заберем жир, насколько кожа сократится – это все нужно объяснять пациенту, чтобы не было недоговоренностей и разочарований после операции. Кожа останется такая же, потому что мы, пластические хирурги, не работаем с поверхностью кожи, мы работаем с глубокими структурами, мы можем переместить ткани и зафиксировать, а поверхность кожи у вас такая и останется. Если была дряблая кожа, она такой и будет.

Пациенты это видят на 1-3 сутки после операции, когда отек превалирует, он разглаживает отдельные морщины, и я говорю: стоп, я вам говорила, что морщины мы не убираем, это все делают врачи-косметологи, дерматовенерологи ботулотоксином, мы заполняем филлерами, либо собственным жиром. После операции, если захотите доработать те или иные морщины, зоны, мы это сделаем, но от этой операции мы вот это ожидаем… То есть некоторые пациенты летают в облаках, их надо приземлять и говорить: нет, стоп, вот это мы получим, а вот это не получим, то есть постоянно быть в контакте и говорить.

На первичной консультации я прибегаю к слову последствия, не осложнения. Но когда я начинаю разговаривать с пациентом, узнавать его анамнез, я спрашиваю – курите ли вы, имеете ли какую-нибудь другую привычку, потому что это все влияет. Зная, что пациент курит, рассказываю то, что когда вы курите, в два раза сокращаются стенки артериол, то есть кислород не так хорошо поступает в послеоперационную область, возможна ишемия ткани, будет некроз, последствия после хирургии, с этим нужно работать. Вы освобождаете на работе время для реабилитации, будут дополнительные денежные траты и дополнительные визиты в клинику. Это все временно, мы будем держать ситуацию на контроле, но это будет.

То же самое сахарный диабет, где есть ломкость сосудов, гипертония, вы сначала компенсируете это заболевание. Все мои пациенты 50+ проходят кардиолога, и, даже если у вас хорошее давление, вы две недели ведете дневник давления, приходите к кардиологу. Вам назначают препараты для нормализации давления либо ничего не назначают, если все и так хорошо. Но для меня это хорошая сердечно-сосудистая поддержка, и мы идем на операцию. Есть предикторы компенсированных заболеваний, которые могут дать последствия.

Исходя из того, что мы делаем пластику на лице и шее, я назначаю бинтовую компрессионную повязку пациенту на несколько дней, и она настолько сильно сдавливает лицо (а мы знаем, что на 3-5 день максимальный отек), пациент максимально некомфортно себя чувствует, он нервничает, давление повышается, и это очень дискомфортно. Если это вовремя не купировать, то может быть гематома, а гематома на лице – очень опасное течение, которое может раздавить тот или иной жизненно важный сосуд или настолько сдавить ткани, что они ишемизируются, то есть будет некроз. Поэтому мы все компенсируем и идем на операцию.

Есть у меня клинический случай. Оперировала пациентку, мы делали все лицо и шею. Она находилась у нас в стационаре, хотела встать в туалет. Уже прошло достаточно много времени, чтобы была активность, и она наклоняет голову, ищет свои тапочки и начинает терять сознание: у нее открылся сосуд, который был скоагулирован (сосуд термически прижгли, и он закупорился, он не кровит, все чисто, сухо после операции), у нее набегает гематома. Мы экстренно отправляемся в операционную, эвакуируем эту гематому на лице, около шеи, потому что здесь проходят важные сосуды, сонная артерия. Не то чтобы ничего страшного, но это дополнительные переживания для пациента, это же эстетическая хирургия, то есть мы все делаем для комфорта пациента, а тут экстренно в операционную.

Конечно. Мы всегда обсуждаем, что после операции вы лежите на гиперкомфортных матрасах с приподнятым изголовьем, у вас 24/7 наблюдение и мое, и анестезиолога, и медсестры, поэтому если что-то хотите, нажмите кнопку, мы придем и это сделаем. Болит? Кнопку нажмите, мы это сделаем, потому что пластическая хирургия – это больше всего хирургия за комфорт, тут мы не спасаем жизни, мы поднимаем вашу самооценку и веру в себя.

Думаю, после определенного опыта и несколько тысяч операций для меня это не сложно, потому что есть свой пациент, а есть не мой пациент. Я пытаюсь объяснить пациенту и показываю своих пациенток, прооперированных ранее (кто дал согласие на фото и видеосъемку): вот это будет ваша операция, так будет на пятые сутки, через год. И рассказываю, что он получит. И если он не понимает, это не мой пациент. Я предлагаю план лечения, выдаю консультативный лист, где написано о том, что я ему обещала и на что могу дать гарантию. Если нет, то у нас есть хороший приказ, который регламентирует то, что врач вправе отказать пациенту, если ничего не угрожает его жизни и жизни окружающих, это приказ от 21 декабря 2011 года о законах и правах населения. Любой врач может отказаться от лечения любого пациента, если отказ непосредственно не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих. Федеральный закон от 21.11. 2011 № 323-ФЗ (ред. От 08.08.2024, с изм. От 26.09.2024) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.09.2024). Мы можем вам отказать, дорогие пациенты, если не видим взаимодействия с нами и не видим контакта, который регламентирует то, что рекомендации, которые мы даем, будут четко выполнены.

Сейчас хорошая практика у частных клиник, не знаю, как у государственных, но у нас очень хорошо составлены индивидуальные согласия, вплоть до каждого пункта, до сигарет. И человек, который идет на операцию, подписывает, читает, потому что были прецеденты, когда уже перед операцией пациент курил; благо, что есть камеры.

Если мы уж заговорили о курильщиках, человеку со стажем мы не можем сказать «не курите»; он не бросит курить, и, если он сократит количество сигарет, это уже хорошо. Даже наши анестезиологи говорят, что одну сигарету накануне можно выкурить, это для анестезиологического пособия лучше, но не усугублять. И нацеливать пациента на то, что впоследствии будут осложнения, готовьтесь к реабилитации, чуть дольше, нежели у других.

Некоторые пациенты летают в облаках, их нужно приземлять. Некоторые из них подсаживаются на нож: они сделали ту или иную процедуру и хотят еще, еще, еще, это называется дисморфофобия, то есть непринятие того или иного участка тела, и это выражается их капризами. А может быть такое, что они ждут, что в жизни что-то поменяется после пластической хирургии, выйдут замуж или заведут много друзей, хотя сейчас находятся не в лучшем состоянии в своей жизни, и у них апатия либо депрессия, жизненные переживания. Думают, что хирургия все решит. Но не решит, все останется на своем месте, и это выражается в капризах, они сами не понимают, чего конкретно хотят, либо это действительно завышенные ожидания.

Скорее всего, требования, потому что большая часть пациентов хочет внимания, как и любой человек после операции. И я стараюсь уделить пациентам свое внимание, быть открытой 24/7. Это очень сложно, потому что практически каждый день у меня добавляется по 2, по 3 новых пациента. Но я открыта, мой телефон включен, и 24/7 я принимаю ваши сообщения после операции.

Можно говорить о психотипе человека, все мы люди и хотим быть красивыми и свежо выглядеть. Мы создаем комфорт для пациентов, это все выявляется на консультации, и, если мы не согласны вести общение, взаимодействовать с этим человеком, то мы либо решаемся брать его на операцию и становимся для него лучшим другом на какое-то время, либо отказываемся. Ты хирург и ответственен за это, это твоя репутация, это твой человек. У каждого хирурга, кто работает каждый день, есть отсев – свой, не свой пациент.

Нужно выявлять, почему претензия, она же не бывает безосновательна. Нужно узнать, что человека тревожит; и рассказываешь, что здесь будет отек, тут он будет желтый, тут коричневый… То есть информированность пациента должна быть более четкой, если есть какие-то вопросы, поэтому нужно говорить, что это нормально, но временно.

Либо если понимаю, что человек хочет быстрее восстановиться, предлагаю определенные физиопроцедуры, которые направлены на быстрое устранение отеков. Если человек согласен финансово, то идем на дополнительные процедуры. Это помогает, но в целом я ориентирую пациентов, что после операции на лице, шее, вы будете нелицеприятными недели две, и рассказываю на примерах, почему так происходит анатомически. У меня всегда есть анатомический атлас на консультации. И дотошному пациенту, который хочет все знать, я показываю, он имеет на это право. Также говорю – вот так вы будете выглядеть на пятые сутки, на девятые. Если планируются большие операции, мы с пациентом подбираем время, чтобы не было ни праздников, ни событий, закладываем время.

Доверие – чуть ли не самый важный фактор в подборе врача. Если вы ему доверяете, вам комфортно с ним находиться, спрашивать о чем-либо, это очень важно. Потому что часть пациентов, которые не удовлетворены результатом у других хирургов, это просто «не их доктор», то есть не было взаимодействия сразу же на консультации.

Да, чаще всего я говорю, что ваш доктор, который взялся за вас и прооперировал – это ваш лучший друг. Я не знаю, какая была проведена операция, только с ваших слов; я не знаю протокол вашей операции, что именно выполнялось, что внутри вашего лица. Если я сейчас возьму пациента, прооперирую его, я буду самым важным человеком в его жизни. Вторичная операция особенно сложная и серьезная как для врача, так и для пациента, потому что у пациента очень отличается реабилитация при вторичных, третичных, четвертичных операциях. Я была четвертым хирургом на лице и шее у одной пациентки. Реабилитация у таких пациентов удлиняется, потому что уже есть рубцовый процесс; соответственно, мало капилляров, которые дают отток крови, жидкости, это все задерживается, могут быть деформации после вторичной операции, и работа, работа, работа с пациентом. Если пациент это понимает, он возвращается туда, где он оперировался, и с ним уже корректируют, он ко мне не приходит.

А если все-таки пациент говорит, что я больше к нему не хочу, утратил доверие, я смотрю ваши работы, хочу к вам – такие пациенты есть. Я спрашиваю: сколько прошло времени после операции, покажите выписку, что делал врач. Соглашаюсь, беру на себя эту большую ответственность и ждем год-полтора. Я отталкиваюсь от стадии формирования рубца, от его прочности, то есть все, что я могу делать с тканью безопасно. Выжидаете, и, если до этой операции нужны процедуры, подготовка, конечно, выполняете. Та же самая плазмотерапия – насыщаем кожу и будущую операционную область питательными веществами, чтобы они помогли в послеоперационном периоде, либо я требую дополнительные КТ-исследования на лицо и шею, МРТ, УЗИ. Мы смотрим на наличие филлера на основе гиалуроновой кислоты, который после операции может притянуть постоперационный отек и тем самым также удлинить нашу операцию. Либо мы смотрим на наличие нитей, которые были имплантированы пациенту, они тоже задерживают мое оперативное вмешательство и реабилитацию. Готовимся. Если устраивает – идем.

Но опять-таки, не то что сложно будет мне и пациенту, еще и стоимость на эти процедуры у всех докторов в 3 раза дороже, потому что кто последний возьмется за переделку, тот и будет вести пациента. Любой уважающий себя доктор, уважающий свое дело, свою репутацию будет выкладываться максимально. И хочу обратиться к нашим радиослушателям – никто не хочет сделать вам плохо специально, все хирурги делают хорошо и по максимуму, если мы говорим о компетентных врачах.

Да, к счастью.

Были неудачные операции, деформации, у нее было наличие большого количества филлера, что давало неправильное рубцевание, и все пытались устранить. Мы правильно подготовили эту пациентку, благо, она дала согласие на фото и видеосъемку, и в моем Телеграм-канале можете посмотреть, мы буквально недавно выкладывали. Все прошло хорошо, мы создали более четкий овал лица, подчелюстной угол без втяжений и деформаций.

Скорее всего, из-за опыта и многолетней работы со своими наставниками. Мне посчастливилось, что я сразу оперировала у нескольких профессоров, которые меня обучали, и в их случаях я начала принимать активное участие, когда была на операции вторым сертифицированным пластическим хирургом. На самые первые свои переделки от других докторов я приглашала на консультации более старшего врача, мы совместно со вторым хирургом обсуждали, что мы будем оперировать в четыре руки, по приказу Минздрава это не возбраняется, нужно ваше согласие, и время операции сокращается, операционное время тоже влияет на реабилитацию. Таким путем, уже повидав много всего, я решила помогать людям, которые утратили веру в себя и в своего хирурга, это отчаявшиеся люди, которым нужна поддержка и помощь.

Мы, пластические хирурги, выступаем и как психологи после таких сложных ситуаций. Мы вместе подходим к зеркалу, я спрашиваю, как пациент хочет, чтобы было после операции. Сначала смотрю сбоку и понимаю, реально или нереально, потом показываю на пациенте у зеркала, как это будет после этой переделки, и, если устраивает, хорошо; я понимаю, что это адекватное желание – выглядеть хорошо, свежо, моложе. Это не желание, а потребность всех людей, и после таких неудачных операций она возрастает. Если пациент здраво оценивает ситуацию и понимает все, о чем я говорю (риски, реабилитация), идем на операцию.

То, что будут отеки: самые максимальные отеки будут на лице и шее на 6-7 сутки, то есть патофизиологическое нарастание, и после 7 суток потихоньку будет уменьшение отека. Если пациент выбрал подтянуть лоб и висок и сделать одномоментную блефаропластику верхних век, то я говорю, что из-за нашего прямохождения, из-за гравитации весь отек стремится вниз, и у вас не только височная зона будет с желтым оттенком, но и средняя треть лица, то есть отекут скулы. Поэтому планируйте свой отпуск, заботу о детях, о питомцах, мы все это проговариваем. И я показываю на примерах, чтобы пациент видел, как это будет. Потому что для кого-то без проблем выйти в маске и в черных очках на работу, а для кого-то это будет удар и боязнь появиться на работе.

Часто пациенты говорят: как я буду выходить через подъезд, где все гуляют, смотрят друг на друга? Так что это самый частый вопрос – через сколько вид будет достаточно хорошим.

Это было на заре моей карьеры, возможно, была моя недоработка в том, что я не до конца у пациентки проверила наличие филлеров в лице. Перед операцией я спрашиваю: где были установлены филлеры, когда? Если они установлены 10, 20, а то и 30 лет назад, это не значит, что они уже рассосались: гиалуроновая кислота не рассасывается, это важный месседж. И у пациентки было обколото филлерами все лицо, как выяснилось позже. Этот факт она от меня скрыла. Мы сделали подтяжку лица и шеи.

Она недорастворяется и сохраняет свои молекулы, но инкапсулируется, и когда операция произошла, есть послеоперационный отек, он тянет жидкость на себя, и лицо более отекшее. У меня пациентка восстанавливалась год. В этой коммуникации важно сразу сказать пациенту, что с ним происходит, и, если я вижу, что что-то идет не так, я четко скажу, что с этим мы будем работать, то есть я говорю факты.

И когда я начала понимать, что у пациентки не сходит отек после нашей операции на определенные сутки, она не реагирует на физиопроцедуры… То я начинаю у нее спрашивать: «Точно не было филлера? – Нет». Отправляю на исследование, врач присылает заключение, что все лицо в филлерах. Она забыла, потому что введение филлера было 30 лет назад в другой стране, никаких сертификатов не было. Работали, выводили, есть специальные антидоты, и через год сошли все отеки. Пациентка довольна, она разрешила представить свой клинический случай в Телеграм-канале.

Когда он четко понимает, что он получит, соглашается, так же подтягивает тельные ткани, как я уже показала, что мы получим именно такой результат, а не другой. И когда пациент безукоризненно меня слушает на дооперационном этапе: «У вас гипертония, мне нужно, чтобы вы подготовили для меня дневник давления, сходили к кардиологу. – Да, конечно, я этим займусь». Или: «У вас будет блефаропластика с эндоскопической поддержкой лба и виска, у вас заболевание дыхательной системы, мне нужно КТ ваших легких и рекомендации пульмонолога. – Да, конечно». Он слушает, что я говорю, и я уверена, что после операции он так же будет с моими рекомендациями. Я тот врач, который до операции собирает полный анамнез, чтобы пациенту было комфортно уже после операции. Мои пациенты говорят: «Кристина Александровна, я так замучилась, ходя по всем специалистам, сдавая анализы». А как иначе? Идя на эстетическую операцию, вы должны быть полностью здоровыми.

Мы переехали на проспект Кутузовский, стали ближе к центру, клиника «Спектр», я там ведущий хирург по пластике лица и шеи, при желании можно записаться на консультацию.